تحلیل ریشه ای علل ‭RCA"‬" مرگ مادران باردار فوت شده در استان اصفهان در سال‭۱۳۹۲ ‬

/سمیه بحرینی; ؛ مرجان بیگی; ؛ محبوبه والیانی، مجتبی رحیمی

خط مشی دسترسی

فارسی

X

X

جستجوی مدارک

X

تمام متن

X

منابع دیجیتالی

نام مرکز	:	دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
نوع مدرک	:	پایان نامه فارسی
زبان مدرک	:	فارسی
شماره رکورد	:	102152
شماره مدرک	:	‭ت۱۴۷۸۹‬
شماره راهنما	:	‭WQ،۲۷۰،ب۳۳۶ت،۱۳۹۳‬
سرشناسه	:	بحرینی، سمیه
عنوان	:	تحلیل ریشه ای علل ‭RCA"‬" مرگ مادران باردار فوت شده در استان اصفهان در سال‭۱۳۹۲ ‬ [پایان‌نامه]
نویسنده	:	/سمیه بحرینی
استاد راهنما	:	؛ مرجان بیگی
استاد مشاور	:	؛ محبوبه والیانی، مجتبی رحیمی
محل تحصیل	:	دانشکده پرستاری و مامایی
سال تحصیل	:	، ‭۱۳۹۳‬
مقطع تحصیلی	:	رشته مامایی ( گرایش پزشکی قانونی) ، کارشناسی ارشد
صفحه شمار	:	‮د، ‭۱۲۷‬ ص.‬: مصور، جدول
يادداشت	:	این یک پایان نامه تحقیقاتی با شماره‭ ۳۹۲۳۹۵ ‬است
يادداشت	:	چاپی
چکيده	:	تعیین علل ریشه‌ای مرگ و میر مادران باردار، به منظور شناسایی عوامل قابل اجتناب در هر مرگ و طراحی مداخله در جهت حل مشکلات و جلوگیری از وقوع مرگ های مشابه، از مهم ترین راهکارهای ارتقاء سلامت مادران است و می تواند دستیابی به بهبود شاخص سلامت این گروه آسیب پذیر را میسر سازد. این مطالعه با هدف تعیین علل مرگ مادران باردار فوت شده با استفاده از روش تحلیل ریشه ای علت ‭RCA"‬" در نظر گرفته شده است. پژوهش حاضر، یک مطالعه توصیفی اکتشافی از نوع سری موارد بوده است. نمونه‌های این پژوهش‭ ۲۵ ‬درصد از کلیه مرگهای مادران باردار در سال‭ ۱۳۹۱ ‬و‭ ۶ ‬ماهه اول سال‭ ۱۳۹۲ ‬بوده که به روش تصادفی انتخاب شدند. شیوه اجرای پژوهش توسط تشکیل تیم تحلیل ریشه‌ای علت، تدوین گزارش مرگ و تشکیل جلسات توسط اعضای این تیم بوده است. در طی تشکیل جلسات، علل مرتبط با هر مرگ براساس چک لیست تحلیل ریشه‌ای که متشکل از عواملی نظیر وضعیت خانوادگی و اجتماعی، عوامل مربوط به خدمات بهداشتی و درمانی ( عوامل انسانی و عوامل مربوط به ساختار مدیریت و برنامه ریزی) ، و عوامل مربوط به وضعیت بیماری مادر فوت شده بوده توسط محقق و با تائید تیم مربوطه تعیین و پس از شناسایی علل ریشه‌ای بر اساس تکنیک‭ ۵ ‬چرا، راهکارهای لازم براساس نظرات تیم تحلیل ریشه‌ای علت جهت پیشگیری از تکرار مجدد موارد مشابه آن مرگ ارائه شد. در بررسی پنج مورد مرگ مادر باردار، نتایج بدین شرح شناسایی شدند. در حیطه عوامل انسانی از دسته عوامل مربوط به خدمات بهداشتی و درمانی، دانش ناکافی پزشکان، همکاری تیمی نامناسب، مسئولیت ناپذیری، ریسک گریزی، عدم توانایی در اخذ به موقع تصمیمات و برخی دیگر، در حیطه عوامل مربوط به وضعیت بیماری، وخیم بودن و پیچیدگی بیماری و در حیطه عوامل مربوط به وضعیت خانوادگی و اجتماعی مواردی همچون اطلاع ناکافی جامعه از اهمیت خدمات بهداشتی، مشکلات مالی خانواده و عدم حمایت بیمار از طرف خانواده بر اساس این نتایج، عوامل انسانی از مهمترین نواقص خدماتی مرگ مادران باردار معرفی شدند. در این پژوهش ریشه کلیه عوامل مربوط به خدمات بهداشتی و درمانی، خانوادگی- اجتماعی و وضعیت بیماری، عدم مدیریت صحیح در برنامه‌ریزی مدیران تعیین شد. وجود سیستم نظارتی ناکارآمد، عدم استفاده از استراتژی های جمعی جهت آگاه سازی افراد جامعه، توجیه ناکافی پزشکان نسبت به نظام مراقبت مرگ مادر باردار، تامین و تخصیص نامناسب منابع مالی و بسیاری دیگر، از مشکلات ریشه‌ای مربوط به علل فوت مادران گزارش شد. براساس نتایج این پژوهش و با توجه به اهمیت شاخص سلامت مادران باردار در کشور، به نقش تاثیر گذار مدیران نظام سلامت، در جهت بهبود فرایندهای مرتبط با سلامت مادران تاکید می شود
توصیفگر	:	۱. مرگ و میر مادران.- کلیدواژه ها: مرگ و میر مادران- علت شناسی
	:	عوارض آبستنی
	:	خدمات بهداشتی به مادران
	:	Maternal Mortality- etiology
	:	Pregnancy Complications
	:	Maternal Health Services
شناسه افزوده	:	بیگی، مرجان، استاد راهنما
	:	والیانی، محبوبه، استاد مشاور
	:	رحیمی، مجتبی، استاد مشاور
شناسه افزوده	:	دانشکده پرستاری و مامایی